오늘은 산정특례제도 대상자와 혜택 그리고 신청 과정에 대해 알아보겠습니다. 뉴스나 신문기사에 보면 산정특례에 관한 말이 많이 나옵니다. 이는 나라에서 정한 특정 질환에 걸린 환자를 지원하는 제도인데요. 어떤 질환이 대상자가 되고 어떤 혜택이 있는지 또 그 신청과정까지 살펴보죠.
산정특례제도란?
산정특례제도의 정확인 이름은 '본인일부부담금 산정특례제도'입니다. 이 제도는 고액의 비용과 장기간의 치료가 요구되는 특정 질환을 선정하여 치료에 들어가는 비용을 지원하여 경제적으로 부담을 덜어주는 것입니다. 주변에 산정특례의 혜택을 받는 분들이 있는데 나라에서 책임지는 것과 같은 느낌이 들어 매우 든든해하십니다.
대상자 및 혜택
산정 특례 제도의 대상자는 암, 심장, 뇌혈관, 희귀, 중증난치, 중증 화상, 중증외상, 중증 치매, 결핵, 잠복결핵감염 환자입니다.
이러한 환자들이 외래나 입원 진료를 받을 때 요양급여 비용을 일부만 부담하게 됩니다. 물론 산정 특례제도에서 정하는 질병에 대한 진료여야 하고 이때 행해지는 CT, PET, MRI나 약물과 같은 비용을 지원하는데요. 전액 본인부담금항목인 사항과 선별급여, 비급여는 제외됩니다.
일반적으로 질환에 따른 산정특례 적용 기간과 본인 부담률은 다음과 같습니다.
| 적용기간 | 본인 부담율 | |
| 암 | 5년 | 5% |
| 희귀, 중증 난치 질환 | 5년 | 10% |
| 중증 치매 | 5년 | 10% |
| 중증화상 | 1년 | 5% |
| 심장 질환 | 최대 30일 | 5% |
| 뇌혈관 질환 | 최대 30일 | 5% |
| 중증외상 | 최대 30일 | 5% |
| 결핵 | 치료기간 | 0% |
| 잠복결핵 | 1년 | 0% |
뇌혈관 및 심장질환자는 입원해서 가슴이나 머리를 여는 수술을 받는 경우 수술 1회당 30일이 적용되며 별도의 등록절차가 필요하지 않습니다.
저 기간에 완치가 되지 않아 치료가 필요하다면 재등록 신청을 통해 특례기간을 연장할 수 있습니다.
간단하게 적었지만 질환마다 세부적인 사항들이 있습니다. 그것은 아래 링크를 통해 확인하시기 바랍니다.
산정 특례 신청 과정
희귀 질환은 약간씩 과정이 다를 수 있습니다.
- 병원에 내원하여 진료 후 검사를 받습니다.
- 특정 질병이라고 확진이 되면 담당의사에게 '건강보험산정특례등록 신청서'를 발급받아 서류를 작성합니다.
- 이제 그 서류를 국민건강보험공단에 팩스 우편 방문 신청하면 됩니다.
- 신청서가 접수되면 공단에서 확인 후 산정특례 대상자로 등록 결과를 통보해 줍니다.
희귀 질환인데 등록이 안되어 있다면?
만약 본인이나 주변사람이 등록되어 있지 않은 희귀 질환에 걸렸다면 복지 사각지대에 놓였다고 말할 수 있습니다. 이런 복지사각지대에 놓인 희귀 질환자들을 위해 '질병관리청 희귀 질환 헬프라인 홈페이지'에서 신규 등록 신청을 받고 있습니다.
오늘은 산정특례제도 대상자, 혜택 및 신청과정에 대해 알아보았습니다. 국민건강보험공단에서는 비슷한 취지의 다른 제도도 운영하는데요. 함께 보시면 좋겠습니다.
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